Spettle
Comune di
Via 

istanza di accesso agli atti

Il/la sottoscritto/a     __________________________________________________________________
Indirizzo ___________________________________________ Comune ________________________
Telefono ___________________ Fax _____________________ email __________________________
Documento di identificazione (da allegare in copia) [C.I.] / [PATENTE] n°_______________________
in qualità di:
□    diretto interessato
□    legale rappresentante _________________________________________(allegare documentazione)
□    procuratore/delegato in carta semplice da parte di _______________________________________
Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.

RICHIEDE
□    di prendere visione
□    il rilascio di copia semplice con/senza allegati.
□    il rilascio di copia  conforme (con bollo) con/senza allegati.

del seguente documento:______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Motivazione: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A tal fine si impegna a pagare il corrispettivo dovuto
___________________                 ______________________________
                 (data)                                (firma)

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